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2017年12月11日 星期一

丁酉(鸡)年十月廿四

胆道系统感染和胆石病 - 胆道系统感染和胆石病 [回目录]

胆道系统感染和胆石病 - 正文 [回目录]

  发生于胆道系统的常见急腹症。包括急性和慢性胆囊炎,急性、慢性胆管炎,胆囊、胆总管及肝管结石,急性梗阻性化脓性胆管炎等。据统计,其发病率在急腹症中占第二位,仅次于阑尾炎。中国大部分地区胆石的主要成分为胆色素类结石,其次是胆固醇类结石。前者多在肝胆管内产生,后者多在胆囊内产生。过去主要采用手术疗法,但疗效不甚理想。自开展中西医结合治疗以来,摸索出以非手术疗法为主的新方法,不仅提高了治愈率,在控制炎症、排出结石方面也有所进展。不少医院,创用了“总攻”疗法,缩短了疗程,提高了排石率。
  中医学文献中类似此病的症候群早已有所记载。《灵枢》胀论、经脉篇、论疾诊尺篇、邪气脏腑病形篇等描述了胆囊炎、胆石症的寒战发热、腹痛、黄疸、恶心呕吐、胁痛等主要症状。《伤寒论》所描述的“结胸症”与此病颇为类似。隋代《诸病源候论》记载的“癖黄”也与此病近似。
  病因病机 多由情志忧郁,致使肝胆之气郁结、疏泄失常、气郁化火;或因饮食不节、过食油腻,致使脾胃运化失司、湿浊内生、湿热蕴结,影响肝胆的疏泄功能;或因蛔虫上扰,导致肝胆气血运行不畅及脾胃运化障碍而发病。肝胆气郁、疏泄不畅则发疼痛。湿热熏蒸,胆汁泛溢于肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃,胃气上逆则恶心呕吐。肝胆湿火,气血瘀滞,热积不散,则热胜肉腐,酝而成脓。病情严重,热毒化火,火毒炽盛,出现寒战高热,毒入营血则神昏谵语、皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄。甚至导致舌光如镜、四肢厥冷、脉细欲绝等“亡阴”、“亡阳”之厥证。胆为中清之府,以通降下行为顺,若湿热久蕴不散、胆液久瘀不畅,则凝结而成砂石。胆石阻塞,更促使肝气不舒、胆汁不畅、肝胆湿热不清,导致此病反复发作,并可迁延而至慢性。
  辨治 此病辨证论治可分三种证型。①气滞型(无明显感染的肝、胆管炎及胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆管炎)。证见胁脘隐痛、胀痛或窜痛,痛引肩背,食少腹胀、口苦咽干、嗳气、大便失调,一般不发热、无黄疸、舌苔薄白或微黄、舌质微红、脉弦细或弦。证属肝胆气结、疏泄失常、横逆脾胃、运化失司。治宜疏肝理气、清热利湿。方用金铃子散合大柴胡汤加减。常用药物有柴胡、木香、枳壳、金铃子、生山栀、广郁金、黄芩、生大黄、延胡索、玄明粉。有结石者,加金钱草、海金砂;大便次数多者,生大黄改制大黄。②湿热型(急性胆管炎,急性胆囊炎,胆总管结石、梗阻、感染等)。主证为病起急骤、胁脘疼痛拒按、恶心呕吐、口苦咽干、不思饮食、食则痛剧、发热或寒热往来,或有目黄、身黄,黄似橘皮色,有光泽,大便秘结、尿少色黄,中、右上腹有明显压痛,腹肌紧张,或触及肿块,苔黄腻、舌质红、脉滑或数。证属肝胆气滞血瘀,郁久化热,或热积不散,已趋酿腐成脓,并与脾湿交蒸、湿热蕴结。治宜清热利湿、理气通下。方用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄柏、柴胡、陈皮、枳壳、木香、生大黄、玄明粉、板蓝根。右上腹有肿块者,加赤芍、丹皮;热盛伤阴者,加鲜生地、鲜石斛;腹痛剧烈者,加延胡索;恶心呕吐者,加黄连、姜半夏;呕吐或便出蛔虫者,加乌梅、使君子肉(15克,炒香,分两次嚼吞)。③火毒型(化脓性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎合并中毒性休克)。证见胁脘剧痛持续不解,甚者痛及满腹,腹肌紧张、压痛拒按、高热或寒战、黄疸、口干唇燥、便秘、尿黄赤,或有色块,甚至神昏谵语、皮肤瘀斑、鼻衄,齿衄、苔黄厚腻、干燥灰黑,或舌光如镜、舌质红绛或紫、脉弦滑数或脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓。证属热毒炽盛,肉腐成脓,毒邪扩散,入于营血。治宜清热解毒,用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄连、龙胆草、生大黄、玄明粉、生石膏、板蓝根、银花、鲜生地。高热神昏谵语者,加安宫牛黄丸;热深厥深、肢冷自汗、脉象沉细者,加玄参、麦冬、鲜石斛、天花粉;热入营血,皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄者,加水牛角屑、赤芍、丹皮;亡阳,脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓者,加人参、熟附块、龙骨、牡蛎。
  1971年遵义医学院首创“总攻”排石疗法。这种疗法采取“以通为用”的原则,有计划地在一段时间内集中若干有效医疗措施,有机配合、主动进攻,达到攻下结石和解除梗阻的目的。有资料表明,总攻疗法的应用有加快排石、缩短疗程、提高疗效的作用,其排石率为70.2%,结石排净率为26.6%,总攻疗法适应于气滞型、湿热型胆石病、肝内胆管结石、残余结石和复发结石。
  若遇以下诸种情况时需手术治疗:肝胆管结石有严重梗阻感染,并发感染性休克和其他并发症者;胆道系统梗阻和感染长期反复发作,经积极的中西医结合非手术治疗无效者;X线造影或临床疑有胆道机械性梗阻者(如疤痕狭窄、结石嵌顿等);胆石症状发作频繁,或胆囊积水积脓,或急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔等。
  对胆道蛔虫病的患者,治疗要彻底,间断服用利胆排虫药物,使胆道内的蛔虫排尽,以预防结石的形成;饮食不要过饱,忌食生冷及不消化食物,一般以低脂流汁、半流汁、软食为宜,高热、呕吐、腹胀病人暂禁食;严密观察病情变化,每0.5~1小时测血压、脉搏、呼吸,如遇高热、寒战的病人,神志淡漠或烦躁不安、血压下降、脉数而弱、呼吸急促,应立即报告医生,并积极做好各种急救准备。

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更新时间 : 2009-06-17

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